O que saber quando está a escolher um seguro de saúde

Saiba o que analisar quando está a escolher um seguro de saúde para si e para a família.

Publicado em: O seu dinheiro Seguros

segurosaude1Um seguro de saúde não deve ser escolhido sem critério. Existem algumas características que devem ser bem ponderadas, antes de subscrever um produto desta natureza, como as coberturas, modalidades, exclusões, franquias, reembolso ou períodos de carência.

Um dos aspetos que mais irá influenciar o prémio a pagar são as coberturas. No entanto, existem outras questões relacionadas com a pessoa que também são contabilizadas, nomeadamente a idade, comportamentos de risco (como o consumo de tabaco e álcool) excesso de peso, assim como as doenças pré-existentes, como tensão arterial, historial clínico ou antecedentes familiares.

 

Analise as modalidades de reembolso

Existem três modalidades de pagamento: de reembolso, de assistência (também conhecido como “rede convencionada”) ou mista. No sistema de reembolso, as despesas são pagas pela pessoa segura e depois comparticipadas pelo segurador. No contrato deverá constar as percentagens de comparticipação, o capital disponível para cada cobertura, o valor da franquia inicial para cada cobertura, se existir, o prazo máximo para entrega do pedido de pagamento das despesas e o prazo máximo para reembolsar a pessoa segura.

Na modalidade de assistência existe uma rede de cuidados médicos convencionada que o cliente poderá aceder e a seguradora pagará uma parte das despesas abrangidas, até ao limite de capital contratado. O segurado poderá recorrer aos médicos, hospitais ou laboratórios da lista que lhe é fornecida com o contrato e só paga a parte da despesa que não está coberta pelo seguro.

Se optar pela modalidade mista poderá optar entre os cuidados médicos da rede convencionada ou escolher os médicos e instituições de saúde onde pretende ser atendido. Esta é a modalidade mais flexível, pois permite ao segurado recorrer a profissionais dentro ou fora da rede convencionada, mas também costuma ser mais dispendiosa.

 

Conheça o regime de pagamento

Segundo uma análise da Associação Portuguesa para Defesa do Consumidor (Deco), na modalidade de reembolso em que não existe uma rede médica de prestadores, a seguradora paga entre 80 a 90% das despesas. Se existir, as seguradoras assumem a totalidade das despesas.

Nos seguros de assistência, que pressupõe a utilização exclusiva da rede, o preço a pagar por consulta ou exame é acordado com a seguradora. Mas, segundo a Deco, se optar por sair da rede convencionada, as seguradoras apenas pagam 35% das despesas.

Caso se trate de um seguro com modalidade mista, as despesas fora da rede são reembolsadas entre 50 a 70%.

 

Quais são as coberturas a que tem direito?

Existem seguros de saúde para todas as carteiras: tudo depende das necessidades e possibilidades financeiras de cada um, mas este é um dos fatores que influenciam mais o preço a pagar. As coberturas básicas dos seguros de saúde são a hospitalização e ambulatório.

A cobertura de hospitalização cobre as despesas de internamento em hospital ou clínica e inclui: operação, diária hospitalar, aluguer do quarto, médicos, enfermeiras, anestesistas, testes e exames necessários. Exclui despesas de caráter particular, como telefone ou televisão, enfermagem privativa e assistência ao domicílio. Por norma, despesas com acompanhantes não são contempladas, exceto de crianças até 12 anos.

A cobertura de ambulatório garante o pagamento dos custos relacionados com consultas de clinica geral ou de especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos. Também cobre pequenas cirurgias que não requerem internamento. Por regra, de fora ficam consultas e tratamentos de psicologia ou psiquiatria, assim como exames de rotina, fisioterapia, exames, hemodiálise, medicina alternativa e tratamentos de infertilidade.

À parte destas coberturas básicas, os seguros de saúde também podem contemplar outras despesas, como por exemplo: Parto (também inclui gravidez), estomatologia, próteses e ortóteses, medicamentos, segunda opinião médica e cobertura médica internacional por doença grave.

 

É ainda importante analisar:

– Período de carência: Por regra, os seguros de saúde têm um período de carência. Isto significa que as coberturas só poderão ser ativadas quando esse período terminar. Segundo a Deco, o mais normal é que dure 90 dias para a generalidade das coberturas, à exceção do parto, em que o período de carência oscila entre os 365 e 540 dias. É importante referir que o período de carência apenas se aplica em caso de doença e não de acidente.

– Exclusões: Este é um fator a analisar atentamente na apólice do seguro. De acordo com informação do Portal do Consumidor, da Autoridade de Supervisão dos Seguros e Fundos de Pensões, os seguros de saúde, por regra, não cobrem: Doenças profissionais, acidentes de trabalho, doenças do foro psicológico, check-ups, tratamentos de emagrecimento, acidentes ou doenças resultantes da prática desportiva, tratamentos de fertilização, entre outros. No que diz respeito às doenças preexistentes, como tensão alta ou diabetes, para que sejam excluídas é necessário que isso esteja explicito no contrato.

– Limite anual: Existe uma indemnização máxima por pessoa e cobertura, que é reduzido cada vez que ativa a cobertura, mas que é reposto na anuidade seguinte.

Franquia/copagamento: Parte da despesa a cargo do cliente, caso tenha um seguro de assistência. Se o cliente recorrer aos serviços fora da rede de prestadores convencionados, paga uma franquia. Se escolher a rede da seguradora, paga uma quantia fixa, designada copagamento.

– Comparticipação: É a parte que cabe à seguradora pagar. 

– Pré-autorização: Nos seguros de assistência e mistos, as seguradoras exigem que o cliente peça autorização antes do internamento hospitalar. O objetivo é determinar se a despesa está abrangida pelas coberturas do seguro e se tem capital suficiente.

Capital seguro: Valor máximo que o segurador paga em caso de sinistro, mesmo que o prejuízo seja superior. Este valor é, normalmente, definido nas condições particulares da apólice.

Prémio: Valor total, incluindo taxas e impostos, que o tomador do seguro deve pagar ao segurador pelo seguro.

 

 Direito de livre resolução

Por lei, o segurado tem a possibilidade de desistir do contrato até 30 dias depois de receber as condições da apólice. Para tal, terá de enviar à seguradora uma carta registada e com aviso de receção. Nestes casos, a seguradora terá de devolver o prémio pago, deduzido dos custos de emissão do contrato e eventuais exames médicos.

 

Nota: Este artigo foi originalmente publicado em 2014.

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